参加申込書
第52回東日本学生新体操選手権大会 締め切り期日 2019年4月10日(水) 18時まで
・要項の参加資格をよく読んで記入してください。 ・平成31年度住所録を提出していない大学は提出してください。
参加区分
男子女子
参加人数：団体
チーム
人
参加人数：個人
大学名
責任者 【学生連絡先】
ふりがな
氏名
住所
〒
電話番号
メールアドレス
【顧問連絡先】
補助役員
派遣義務有り派遣義務なし
補助役員（1人目）
フリガナ
年齢
歳
補助役員（2人目）
補助役員（3人目）
補助役員（4人目）
帯同審判員
帯同審判員派遣義務有り帯同審判員派遣義務なし
帯同審判員（1人目）
種別
種
書類発送先住所
出身大学
勤務先
公文書
有無
※女子のみ入力すること
個人団体兼任
帯同審判員（2人目）
帯同審判員（3人目）
帯同審判員（4人目）
領収書
宛名
チーム参加
チーム×62,000円
チーム参加合計： 円
個人参加
人×12,000円
個人参加費用合計： 円
保険料
選手 人×400円
補助役員 人×400円
帯同審判 人×400円
保険料合計： 円
救護費
選手 人×300円
補助役員 人×300円
帯同審判 人×300円
救護費用合計： 円
補助役員依頼費
依頼人数 人×7,000円
補助役員依頼費合計： 円
※7,000円内に保険料・救護費を含む。
審判委託費
依頼人数 人×30,000円
審判委託費合計： 円
※30,000円内に保険料・救護費を含む。
合計金額： 円
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