参加申込書
第52回東日本学生体操競技選手権大会 締め切り期日 2019年4月19日(金)18時まで
・要項の参加資格をよく読んで記入してください。 ・平成31年度住所録を提出していない大学は提出してください。
参加区分
男子女子
参加人数：団体
５人6人なし
参加人数：個人
1人2人3人4人5人6人なし
大学名
責任者 【学生連絡先】
ふりがな
氏名
住所
電話番号
メールアドレス
【顧問連絡先】
補助役員
派遣義務有り派遣義務なし
補助役員（1人目）
フリガナ
年齢
歳
補助役員（2人目）
補助役員（3人目）
補助役員（4人目）
続いて、帯同審判員のご入力をお願い致します。
帯同審判員
1人目
性別
現住所
〒 -
認定種別
種
出身大学
携帯電話
依頼状
有
宛名：
無
備考
2人目
3人目
領収書
宛名
チーム参加
本年度東インカレ該当校： チーム×50,000円
グループ選手権通過校： チーム×25,000円
チーム参加合計： 円
個人参加
本年度東インカレ該当校： 人×10,000円
グループ選手権通過校： 人×5,000円
個人参加費用合計： 円
保険料
人×400円
保険料合計： 円
救護費
人×300円
救護費用合計： 円
帯同審判員依頼費 （保険料700円込）
( 人不足)×25,700円
帯同審判員依頼費合計： 円
補助役員依頼費 （保険料700円込）
( 人不足)×7,700円
補助役員依頼費合計： 円
合計金額： 円
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